Управление образования администрации города Чебоксары

В МБОУ «Центр ПМСС
«Содружество» г. Чебоксары

ЗАЯВКА 
на участие в Муниципальной программе 
«Сопровождение детей с трудностями в обучении в условиях введения новых ФГОС»

"____" ______________________ 20 ___ г.
(дата оформления заявки)

Наименование школы _________________________________________________________________
Ф.И.О. директора  ____________________________________________________________________
Ф.И.О. зам. директора, курирующего участие школы в муниципальной программе  _______________
____________________________________________________________________________________
Ф.И.О. педагога-психолога _____________________________________________________________
Классы-участники, Ф.И.О. учителя/классного руководителя, № кабинета:
1) _________________________________________________________________________________
2) _________________________________________________________________________________
3) _________________________________________________________________________________
4) _________________________________________________________________________________
5) _________________________________________________________________________________
6) _________________________________________________________________________________
7) _________________________________________________________________________________
8) _________________________________________________________________________________
9) _________________________________________________________________________________
10) ________________________________________________________________________________
Предпочитаемые дата и время рабочей встречи* специалистов МБОУ «Центр ПМСС «Содружество» г. Чебоксары с представителями школы (нужное подчеркнуть):
Дата	Время	Дата	Время	
12.12.2011		19.12.2011		
13.12.2011		20.12.2011		
14.12.2011		21.12.2011		
15.12.2011		22.12.2011		
16.12.2011		23.12.2011		
*Дата и время обозначаются ориентировочно и подлежат дальнейшему согласованию. 

Подпись лица, оформившего заявку ________________ (___________________________________)
	(Ф.И.О., Должность)
Контактный телефон: ___________________________________
Е-mail: _______________________________________________